TÉCNICAS DE SVA, Y MODIFICACIONES DE AHA 2010 PEDIATRICO, REFERENTES A LAS DEL 2005

04.06.2013

En este artículo vamos a resumir las principales modificaciones del AHA 2010 referidas al SV PEDIÁTRICO, en los siguientes apartados. También las diferencias con AHA 2005 y veras que existen aspectos comunes y distintos, y por ultimo veremos los específicos en NIÑOS/LACTANTES? Y cuales son

NIÑOS

2005 (antiguo): Para niños de entre 1 y 8 años de edad, el reanimador debe emplear un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un niño que ha sufrido un paro cardíaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuación pediátrico, debe emplear un DEA estándar. No hay suficientes datos disponibles para hacer una recomendación a favor o en contra del uso del DEA en lactantes menores de 1 año.

LACTANTES

El uso del DEA ahora incluye a los lactantes

2010 (nuevo): Para intentar desfibrilar a niños de entre 1 y 8 años de edad usando un DEA, el reanimador debe emplear un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un niño que ha sufrido un paro cardíaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas, debe emplear un DEA estándar. En lactantes (menores de 1 año) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si no se dispone de un desfibrilador manual, sería conveniente utilizar un DEA con un sistema de atenuación pediátrico. Si ninguno de ellos está disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuación de dosis

Ahora nos vamos a ver cuál es la secuencia de RCP

NIÑOS

La desfibrilación inicial en niños dosis de 2 a 4 J/kg. En descargas posteriores el nivel de energía deben de ser al menos 4 J/kg sin exceder los 10 J/kg

C-A-B

Al menos 100/min

Al menos 5 cm

30:2

Un solo reanimador

15:2

2 reanimadores PS

LACTANTES

No hay datos suficientes para hacer recomendación a favor o en contra del uso de DEA en lactantes menores de un año.

En lactantes se han utilizado con éxito DEA, con dosis de energía relativamente altas sin efectos adversos aparentes.

El paro cardíaco suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimación A-B-C con una relación compresión-ventilación de 3:1, excepto cuando la etiología es claramente cardíaca.

C-A-B

Al menos 100/min

Al menos 5 cm

30:2

Un solo reanimador

15:2

2 reanimadores PS

2.TERAPIAS ELÉCTRICAS y DESFIBRILACIÓN PEDIÁTRICA

2010 (modificación de la recomendación previa): Aún no se conoce cuál es la energía de desfibrilación óptima para los pacientes pediátricos. Los datos disponibles sobre la dosis efectiva más baja posible o el límite superior para una desfibrilación segura son limitados. Para la desfibrilación inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para descargas posteriores, los niveles de energía deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energía más altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis máxima para un adulto.

2005 (antiguo): La dosis inicial para intentar desfibrilar a lactantes y niños utilizando un desfibrilador manual monofásico o bifásico es de 2 J/kg. La segunda dosis y las sucesivas serán de 4 J/kg.

SVA PEDIÁTRICO

Muchos aspectos importantes de la revisión de las publicaciones sobre SVPA/PALS han conducido a una mejora de las recomendaciones ya existentes, en lugar de establecer recomendaciones nuevas; asimismo, se proporciona nueva información para la reanimación de lactantes y niños con determinadas cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar.

Se recomienda de nuevo monitorizar la capnografía/ capnometría para confirmar que la posición del tubo endotraqueal es correcta, y puede resultar útil durante la RCP para evaluar y optimizar la calidad de las compresiones torácicas.

Se ha simplificado el algoritmo de SVPA/PALS para el paro cardíaco a fin de hacer hincapié en organizar los cuidados en períodos de alrededor de dos minutos de RCP ininterrumpida.

La dosis inicial de energía de desfibrilación de 2 a 4 J/kg de ondas monofásicas o bifásicas es razonable; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 J/kg (esta dosis es la misma que en la recomendación de 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda una dosis de 4 J/kg como mínimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) también pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se administran con un desfibrilador bifásico.

Como han aumentado los indicios de que la exposición a altos niveles de oxígeno puede ser peligrosa, se ha añadido la nueva recomendación de ajustar la dosis de oxígeno inspirado (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulación espontánea, para mantener una saturación de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar así el riesgo de hiperoxemia.

Se han añadido nuevas secciones sobre la reanimación de lactantes y niños con cardiopatías congénitas tales como el ventrículo único, el ventrículo único con tratamiento paliativo y la hipertensión pulmonar.

Se han revisado varias recomendaciones relativas a las medicaciones. Entre ellas, se incluyen la recomendación de no administrar calcio (excepto en circunstancias muy concretas) y la de limitar el uso de etomidato en caso de shock séptico.

Se han clarificado algo más las indicaciones de la hipotermia terapéutica posterior a la reanimación

Se han desarrollado nuevas consideraciones diagnósticas para la muerte súbita cardíaca de etiología desconocida.

Se aconseja a los profesionales de la salud que, si es posible, consulten a un especialista a la hora de administrar Amiodarona o Procainamida a pacientes hemodinámicamente estables con arritmias. Se ha modificado la definición de la taquicardia de complejo ancho de más de 0,08 segundos a más de 0,09 segundos.

2010 (nuevo): Para confirmar la posición del tubo endotraqueal en neonatos, lactantes y niños con un ritmo cardíaco de perfusión en todos los ámbitos (p. ej., prehospitalario, servicio de urgencias, unidad de cuidados intensivos, piso o quirófano) y durante el traslado intrahospitalario o interhospitalario, además de la evaluación clínica se recomienda realizar una detección de CO2 exhalado (capnografía o colorimetría) . Si está disponible, la monitorización continúa mediante capnometría o capnografía puede resultar beneficiosa durante la RCP para ayudar a guiar el tratamiento, especialmente para determinar la eficacia de las compresiones torácicas.

2005 (antiguo): En lactantes y niños con un ritmo de perfusión, utilizar un detector colorimétrico o capnografía para detectar el CO2 exhalado y confirmar la posición del tubo endotraqueal, tanto antes de llegar como durante la estancia en el hospital, así como durante el traslado intrahospitalario o interhospitalario.

REANIMACIÓN NEONATAL

El paro cardíaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimación A-B-C con una relación compresión-ventilación de 3:1, excepto cuando la etiología es claramente cardíaca.

2010 (nuevo): Debe utilizarse la pulsioximetría, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar oxígeno adicional. En el caso de neonatos nacidos a término, es mejor comenzar la reanimación con aire, en lugar de hacerlo con oxígeno al 100%. La administración de oxígeno adicional debe regularse mezclando oxígeno y aire, y usando una oximetría monitorizada en la extremidad superior derecha (es decir, la muñeca o la palma de la mano) a modo de guía para saber qué cantidad administrar.

2005 (antiguo): Si durante la estabilización se detectan signos de cianosis, bradicardia u otros signos de sufrimiento en un recién nacido que respira, está indicada la administración de oxígeno al 100% mientras se determina la necesidad de alguna intervención adicional.

Aspiración

2010 (nuevo): La aspiración inmediatamente posterior al nacimiento (incluida la realizada con un aspirador nasal) debe reservarse para los neonatos con obstrucción obvia de la respiración espontánea o que requieran una ventilación con presión positiva. No hay suficientes datos para recomendar un cambio de la actual práctica de hacer una aspiración endotraqueal a los neonatos faltos de vigor con líquido amniótico teñido de meconio.

2005 (antiguo): La persona que asista el parto debe aspirar la nariz y la boca del lactante con un aspirador en cuanto salgan los hombros pero antes de que salga el tórax. Generalmente, los recién nacidos sanos y vigorosos no requieren aspiración tras el parto. Cuando el líquido amniótico esté teñido de meconio, aspire la boca, la faringe y la nariz en cuanto salga la cabeza (aspiración durante el parto) con independencia de si el meconio es fino o espeso. Si el líquido contiene meconio y el lactante no respira o presenta depresión respiratoria, un tono muscular bajo o una frecuencia cardíaca inferior a 100/ min, inmediatamente después del parto hay que practicar una laringoscopia directa para aspirar el meconio residual de la hipo faringe (bajo vigilancia directa) e intubar/aspirar la tráquea.

Estrategias de ventilación

2010 (sin cambios respecto a 2005): La ventilación con presión positiva debe administrarse con suficiente presión para aumentar la frecuencia cardíaca o expandir el tórax; una presión excesiva puede lesionar gravemente el pulmón prematuro. No obstante, aún no se han definido la presión óptima, el tiempo balón, el volumen corriente y la cantidad de presión positiva al final de la espiración necesaria para establecer una capacidad funcional residual efectiva. La presión positiva continua en la vía

Retraso del pinzamiento del cordón

2010 (nuevo): Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordón durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a término y pretérmino que no requieren reanimación. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una recomendación para retrasar el pinzamiento en neonatos que requieran reanimación.

Mantenimiento o interrupción de los esfuerzos de reanimación

2010 (recomendación de 2005 reiterada): En un recién nacido sin una frecuencia cardíaca detectable, que continúa siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimación. A la hora de tomar la decisión de continuar los esfuerzos de reanimación más allá de 10 minutos sin frecuencia cardíaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiología supuesta del paro, la gestación del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia terapéutica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestación, el peso al nacer o las anomalías congénitas conllevan la práctica certeza de una muerte prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la morbilidad sea inaceptablemente alta, no está indicada la reanimación

Recomendaciones para la monitorización de CO2 exhalado

2010 (nuevo): Los detectores de CO2 exhalado se recomiendan para confirmar la intubación endotraqueal, aunque rara vez hay falsos negativos ante un gasto cardíaco inadecuado y falsos positivos por contaminación de los detectores

2005 (antiguo): Puede utilizarse un monitor de CO2 para verificar la colocación del tubo endotraqueal.

Relación compresión-ventilación

2010 (nuevo): La relación compresión-ventilación recomendada sigue siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etiología cardíaca, debe considerarse utilizar una relación más alta (15:2).

2005 (antiguo): La relación entre la compresión y la ventilación debe ser de 3:1, con 90 compresiones y 30 ventilaciones para conseguir aproximadamente 120 eventos por minuto

Hipotermia terapéutica pos reanimación

2010 (nuevo): Se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica (33.5 a 34.5 ºC) en recién nacidos con una edad gestacional de 36 semanas o más con una encefalopatía hipóxico isquémica de moderada a grave. La hipotermia terapéutica debe administrarse con protocolos, ensayos publicados, multicéntricos, aleatorizados claramente definidos. Los bebés presentaban una mortalidad significativamente menor y menos discapacidades de desarrollo neurológico en el seguimiento realizado a los 18 meses bajo esta terapéutica.

2005 (antiguo): Estudios recientes en animales y en humanos sugieren que la hipotermia (cerebral) selectiva del lactante asfixiado puede proteger contra las lesiones cerebrales. Aunque se trata de un área de investigación muy prometedora, no podemos recomendar una implementación de rutina hasta que se hayan realizado estudios controlados apropiados en humanos.

Antony