LESIONES POR TRAUMATISMO GRAVE 2º PARTE Y ULTIMA

En este segunda y última parte hablaremos  de la valoración secundaria del paciente politraumatizado, tercer paso en la atención del paciente politraumatizado, shock hemorrágico en el politraumatizado etc...

 VALORACIÓN SECUNDARIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 

- Valoraremos de modo exhaustivo los aparatos y sistemas de la cabeza a los pies. Esta valoración se inicia durante el traslado y se completa en el medio hospitalario.

- Se identificarán otras lesiones existentes no detectadas en la evaluación primaria y se evaluará la respuesta al tratamiento iniciado.

- Objetivos: Análisis detallado + Revisar + Coordinación y traslasdo a hospital.

- Es útil seguir una sistemática:

• Cabeza: Scalp, huesos, lesiones faciales, ojos de mapache

• Cuello: Palpación de apófisis vertebrales, ¿presencia de enfisema subcutáneo?, valorar desviación traqueal o ingurgitación yugular.

• Tórax: Inspección, palpación, percusión, auscultación, ¿presencia de enfisema subcutáneo?

• Sistema cardiovascular: En esta fase se reevalúa el sistema cardiovascular y la respuesta del shock a la sobrecarga inicial de volumen.

• Abdomen y pelvis: El principal objetivo de la valoración del abdomen es decidir lo antes posible si estamos ante un abdomen quirúrgico que requiera una laparotomía exploradora. Si el paciente está inconsciente y hemodinámicamente inestable hay que valorar si existe disminución de ruidos hidroaéreos y/o distensión abdominal, que nos hará pensar en sangrado intraabdominal.

Además en esta fase hay que palpar la pelvis, visualizar el periné y realizar un tacto rectal.

• Extremidades y espalda: Realizar alineación de los huesos y palpar los pulsos distales en extremidades antes y después de la manipulación de las mismas. Hay que explorar también la espalda con paciente en decúbito lateral (movilizar en bloque).

TERCER PASO EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Hay que realizar una REEVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN CONSTANTE, para detectar signos de deterioro y asegurar que no pase inadvertida ninguna lesión.

SITUACIONES ESPECÍFICAS EN EL POLITRAUMATIZADO

1. TRAUMATISMO MEDULAR

- Debe sospecharse lesión de columna cervical con posible daño medular en los siguientes casos:

• Paciente inconsciente.

• Dolor en el cuello.

• Herida, crepitación, edema o deformidad en el cuello.

• Deterioro del sensorio.

• Trauma múltiple.

• Lesión por encima de las clavículas.

• Trauma por caída o colisión de vehículos.

- Ante sospecha de lesión medular habrá que estabilizar la columna vertebral y establecer el diagnóstico mediante técnicas de imagen. En caso de lesiones incompletas (aquellas en que se conserva cierta función sensitiva o motora por debajo de la lesión) pueden beneficiarse de la extracción precoz de cuerpos extraños y fragmentos óseos de la médula.

- El tratamiento farmacológico ha de ser precoz y se inicia administrando 30mg/kg iv de Metilprednisolona seguido de una perfusión de 5,4mg/kg/h que se mantendrá durante 24 horas (inicio tratamiento en las primeras tres horas tras lesión) o 48 horas (si tiempo >3 horas).

2. SHOCK HEMORRÁGICO EN EL POLITRAUMATIZADO

Esta entidad merece consideración aparte en el politraumatizado, ya que en los primeros instantes del manejo de estos pacientes (hora dorada), se ha demostrado que un manejo óptimo de la vía aérea y el inicio del tratamiento del shock hemorrágico son capaces de reducir un 30% la mortalidad.

Como hemos dicho, el tratamiento del shock hemorrágico debe comenzar durante la evaluación primaria, cuando se detectan sus signos clínicos. La reposición de la volemia se hará inicialmente con una “carga de cristaloides”, administrando 20ml/Kg de peso en 10-20 minutos y se continuará con la evaluación inicial. La respuesta a la sobrecarga inicial se valorará durante la evaluación secundaria y nos aportará datos para decisiones posteriores según la recuperación sea adecuada o no.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del shock es clínico:

- La frialdad cutánea es el primer signo de shock (vasoconstricción).

- La taquicardia es el 2º signo del shock.

- Otros signos a buscar:

• Taquipnea.

• Pulsos periféricos.

• Circulación cutánea (temperatura, color, relleno capilar > 2seg).

• Tensión arterial.

• Nivel de conciencia.

• Diuresis (normal si 50ml/hora en adultos).

DIAGNÓSTICO DE HIPOTENSIÓN

- TAS < 30% sobre la basal.

- TAS < 90 mmHg.

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO (H) Y ACTUACIÓN INICIAL

Las medidas generales en todos los casos se mantienen:

- Vía aérea + oxígeno.

- Control hemorragias externas.

- Monitorización cardíaca + pulsioximetría.

- Canalizar dos vías venosas gruesas.

A) Shock H. clase I (pérdida < 15% volemia)

Conducta: vía venosa + carga de cristaloides + vigilar

.

B) Shock H. clase II (pérdida volemia e/ 15 y 30%)

ATENCIÓN: suele manifestarse por “SIGNOS SUTILES”

- Taquipnea leve.

- Taquicardia y frialdad.

- Intranquilidad.

- TA diferencial disminuida (signo importante).

Conducta: canalizar 2 vías + carga de cristaloides (20ml/Kg en 10 - 20 min) + avisar al llegar a centro hospitalario para pruebas cruzadas (reserva sangre) + avisar a cirugía si se precisa.

C) Shock H. clase III (pérdida de volemia entre 30 y 40%)

- Taquicardia.

- Taquipnea.

- Hipotensión (sólo aparece en el tipo III).

- Oliguria.

Conducta: canalizar 2 vías + carga cristaloides + avisar al llegar al centro hospitalario para pruebas cruzadas + reserva de 4 unidades de sangre + avisar a Cirugía.

D) Shock H. clase IV (pérdida volemia >40%) = hemorragia exanguinante

- Signos de shock tipo III, pero más marcados.

Conducta: canalizar 2 vías + carga cristaloides + avisar al llegar al centro hospitalario para reposición de sangre urgente (O -) + Cirugía urgente.

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A SOBRECARGA INICIAL DE VOLUMEN

La respuesta inicial nos orientará en la conducta a seguir:

1) Respuesta rápida a sobrecarga: seguir vigilando.

2) Respuesta transitoria (sube al principio la TA y luego vuelve a bajar lentamente):

Indicativo de probable hemorragia oculta. Debemos buscar localización:

• 1º abdomen.
• 2º pelvis.
• 3º tórax.

3) no respuesta a sobrecarga inicial: Hay que pensar en 5 causas:

• 1º Neumotórax a tensión.

• 2º Taponamiento cardíaco (hipotensión, ingurgitación yugular, tonos apagados).

• 3º Shock medular (no taquicardia, no frialdad y además asocia parálisis fláccida y arrefléxica).

• 4º Contusión miocárdica (alteraciones de la repolarización, arritmias o electrocardiograma con patrón de IAM).

• 5º Hipotermia.

Antony