LESIONES POR TRAUMATISMO GRAVE

Llevaba días meditando, y con ganas de escribir algo sobre las lesiones por trauma grave, y hoy ya me decidí, espero que sea útil, e, interesante para todos los lectores de la web, ya que por nuestros trabajos, nos podemos encontrar cada día, sobre todo en accidentes de tráfico y laborales.

La atención del paciente traumatizado grave es uno de los principales retos de los sistemas de emergencia extra hospitalaria.

La primera hora tras un trauma es la llamada “hora de oro” , vital para el paciente ya que las actuaciones que realicemos en esos primeros momentos pueden decidir la evolución de las lesiones. Por ello nunca realizaremos acciones cuando no estemos seguros de conocer las maniobras precisas para estabilizar las lesiones que el paciente presente

Los traumatismos suponen la tercera causa de muerte, sólo superada por la aterosclerosis y el cáncer y la principal causa de fallecimiento en las primeras cuatro décadas de vida.

La mortalidad por traumatismos tiene clásicamente una distribución:

a) muerte inmediata: lesiones en la aorta, corazón, laceraciones cerebrales… En la práctica, el único modo de reducir las muertes en esta etapa es con una adecuada prevención.

b) muerte temprana: los fallecimientos que ocurren entre los primeros minutos y horas tras el suceso traumático (neumotórax, taponamiento cardíaco, shock hipovolémico…). Es en esta etapa donde los servicios de urgencias pueden y deben modificar el curso evolutivo del paciente con una adecuada atención al politraumatizado.

c) muerte tardía: ocurre días o semanas tras el accidente y suele deberse a sepsis o fallo multiorgánico. Una conducta inicial adecuada puede reducir estas muertes. La atención inicial al paciente traumatizado debe ser ordenada y sistemática, tratando siempre de identificar y tratar primero las lesiones que comprometen la vida del paciente. Para ello recomendamos una actuación secuencial basada en los protocolos actualmente disponibles, para minimizar el riesgo de obviar elementos importantes.

1)  Evaluación primaria (utilizando la regla conocida por ABCDE)

2)  Resucitación (tratamiento de las emergencias “vitales”)

3)  Evaluación secundaria

4) Reevaluación constante y traslado inmediato al centro hospitalario más cercano y adecuado (“centro útil”)

Durante la fase Prehospitalaria haremos énfasis en la necesidad de establecer una vía aérea permeable, efectuar tratamiento de las urgencias vitales (neumotórax a tensión, comenzar tratamiento del shock, control de hemorragias externas…), inmovilizar adecuadamente al paciente y realizar su traslado inmediato e un centro hospitalario.

Resulta asimismo importante insistir en que a nivel extrahospitalario “no se debe dejar de hacer nada imprescindible ni se debe hacer nada que no sea necesario". Es tan grave no hacer nada y trasladar, como pretender hacer mucho y retrasar la asistencia hospitalaria, que en el caso de los politraumatizados inestables, muchas veces es quirúrgica.

VALORACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL AMBITO EXTRAHOSPITALARIO

A1) PERMEABILIDAD VÍA AÉREA

- Debemos comprobar la permeabilidad de la vía aérea manteniendo en todo momento el control cervical.

- La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua hacia atrás que suele ocurrir en las situaciones de inconsciencia. Otras causas son la presencia de vómitos, secreciones, sangre, cuerpos extraños.

- Cuando nos acerquemos al paciente le haremos una pregunta simple: ¡Hola! ¿Cómo está? Nos acercaremos al paciente siempre de frente o sujetándole el cuello antes de hablarle para evitar que gire el cuello para mirarnos. Pueden darse tres situaciones:

• Si el paciente responde normalmente implica vía aérea permeable y en estos casos sólo se requerirá suplemento de oxígeno con flujo alto por mascarilla.

• Si el paciente no responde pero su respiración es normal intentaremos colocar una cánula  orofaríngea (Guedel) y se administrará suplemento de oxígeno por mascarilla (FiO2 50%)

• Si no hay respuesta y la respiración es anormal o no existe, abriremos vía aérea evitando movimientos en columna cervical mediante elevación mandibular sin extensión del cuello, inspeccionaremos cavidad oral en busca de cuerpos extraños que se retirarán mediante aspiración o pinzas de Magyll, y colocaremos una cánula orofaríngea (Guedel). Si persiste el problema debe procederse a intubación orotraqueal.

A2) CONTROL CERVICAL

- En todo paciente politraumatizado debe mantenerse la estabilidad de la columna cervical, especialmente durante su movilización y/o maniobras de apertura de la vía aérea. Por ello mantendremos control manual y colocaremos collarín cervical en todos estos pacientes, especialmente cuando se sospeche lesión cervical.

- En esta etapa, antes de colocar el collarín cervical, debemos explorar el cuello en  busca de posibles lesiones, y valorar la existencia de ingurgitación yugular o desviación de la tráquea que nos harán pensar en patología intratorácicas (neumotorax a tensión, taponamiento cardíaco…)

B) ANÁLISIS DE LA VENTILACIÓN

- Exploraremos el tórax descubierto (inspección, palpación, percusión y auscultación), intentando descartar fundamentalmente la presencia de patología vital intratorácicas que es una importante causa de muerte durante el período inicial y que requiere detección y resolución en esta etapa.

• Neumotórax a tensión

Signos clínicos: disnea y taquipnea marcada, desviación traqueal hacia el lado contrario al neumotórax, asimetría en la ventilación, disminución del murmullo vesicular unilateral, timpanismo a la percusión en el lado del neumotórax, enfisema subcutáneo, ingurgitación yugular, hipotensión.

Precisa descompresión inmediata mediante punción con aguja en el 2º espacio intercostal, en la línea medio clavicular. Si no disponemos de plerocath, algo que muy frecuentemente en atención primaria, no debemos dudar en pinchar con un Abbocath del nº 12, introducido en un dedo de guante que supla la válvula de Heimlich.

El tratamiento definitivo, que se realizará posteriormente, consiste en la inserción de un tubo endotorácico en el 5º espacio intercostal, en la línea medio axilar. (Ver colocación de tubo endotorácico en sección de Técnicas).

• Neumotórax abierto:

Se origina por la entrada de aire a través de un defecto de la pared torácica.

En el manejo inicial debemos cubrir la herida con vendaje estéril y fijarlo por tres de sus cuatro extremos con tela adhesiva.

Posteriormente precisará de colocación de tubo endotorácico distante de la herida.

• Hemotórax masivo:

Signos clínicos: disminución de movimientos torácicos, abolición del murmullo vesicular y matidez en el hemitórax afecto, asociados a signos de hipovolemia e insuficiencia respiratoria.

El tratamiento en el medio extrahospitalario es muy difícil. El manejo inicial será asegurar una adecuada ventilación-oxigenación, reponer volumen y acelerar el traslado a un centro hospitalario.

• Tórax inestable:

Se produce por inestabilidad de un segmento de la caja torácica, con movimiento paradójico, causada por fractura de tres o más costillas contiguas, en dos o más puntos, o bien con desinserciones condrocostales o fractura esternal asociadas.

Signos clínicos: inestabilidad de una zona del tórax asociada a una insuficiencia respiratoria de grado variable, que depende del dolor producido por las fracturas costales, de la probable contusión pulmonar subyacente y del grado de desestructuración del tórax provocado por esta lesión.

El tratamiento prehospitalario se basa en una analgesia correcta, administración de oxígeno mediante mascarilla y, en los casos en que exista una insuficiencia respiratoria importante, intubación orotraqueal y ventilación mecánica.

C) ANÁLISIS DE LA CIRCULACIÓN

Debemos realizar un control rápido de las hemorragias externas, mediante compresión directa sobre los puntos de sangrado.

Valoración del estado hemodinámico mediante determinación de la frecuencia cardíaca (si es superior a 120 lat/min suele indicar hipovolemia) y de la tensión arterial, palpación de los pulsos centrales y periféricos, evaluación del color de la piel, temperatura cutánea y relleno capilar (si está retardado más de 2 seg indica hipo perfusión), así como examen del nivel de conciencia y si es posible cuantificación de la diuresis (debe ser >0,5 ml/kg/h).

Canalizaremos dos vías gruesas.

Si es posible se colocará un pulsioxímetro y un monitor cardiovascular.

El shock es una urgencia vital que hay que empezar a resolver durante la fase de valoración primaria. Si existen criterios clínicos de shock comenzaremos la reposición de la volemia en esta fase de la actuación y seguiremos con las siguientes etapas, valorando posteriormente la respuesta a la primera sobrecarga de volumen. La reposición de volemia se hará inicialmente con una “carga de cristaloides”, administrando 20 ml/kg de peso en 10-20 minutos.

D) EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

Durante la valoración inicial del paciente politraumatizado es importante determinar  el estado neurológico inicial con objeto de detectar cambios posteriores.

Determinaremos la puntuación en la Escala de GLASGOW. Si es < 9 se debe proceder a la intubación en la evaluación inicial.

Valoraremos la simetría y reactividad de las PUPILAS.

Realizaremos evaluación básica de función MOTORA Y SENSITIVA.

Continuara…..la segunda parte, valoración secundaria del paciente politraumatizado, tercer paso en la atención del paciente politraumatizado, shock hemorrágico en el politraumatizado etc…

Antony