Escrito por Paul Barberousse 

El PHTLS nuevamente sobre la mesa. El Dr. Paul Barberousse nos escribe este interesante artículo sobre el “espíritu del PHTLS”. 

Cuando el conocimiento científico era escaso la medicina tenía mucho de arte: de ahí “el arte de curar”. Hubo épocas en que se requería de mucho arte para curar a un enfermo 

Con el avance del conocimiento científico, la asistencia médica se ha ido convirtiendo cada vez más en una ciencia y menos en un arte. 

Y es justamente esa ciencia la que proporciona los principios de la atención médica, es decir: aquellas acciones que deben estar presentes, llevarse a cabo y que son necesarias para optimizar la supervivencia y el pronóstico del paciente. 

La forma en que esas acciones se aplican al paciente constituyen las preferencias, es decir: la forma en que cumplo con el principio que me dicta la ciencia. Y las preferencias para cumplir con el principio dependerán de varios factores: 

• Situación existente en el momento específico 
• Condición clínica del paciente 
• Formación y habilidades individuales 
• Equipamiento disponible 

Es así como ciencia y arte: principios y preferencias se unen para la atención correcta del paciente. 

Veamos como ejemplo algunos aspectos del Manejo de la Vía Aérea. La ciencia nos dice (principio) que el aire con alto contenido de oxígeno debe circular a través de una vía permeable y llegar hasta los alvéolos, pasar a los glóbulos rojos y éstos a las células de los tejidos para entregar el oxígeno. Ahora bien la forma en que cumplimos este principio constituye las preferencias, las cuales como vimos dependen de varios factores. 

Algunos pacientes ventilarán espontáneamente y sólo aportaremos oxígeno, a otros se les deberá limpiar la vía aérea, unos requerirán de apoyo ventilatorio, algunos deberán ser prontamente intubados y en otros habrá que aplicar técnicas invasivas quirúrgicas y en otros varias intervenciones de las enumeradas u otras. 

Es entonces que los juicios y decisiones tomadas deben individualizarse para las necesidades del paciente específico que se está atendiendo en la situación específica. 

Conocer los principios y establecer las preferencias de acuerdo a esa situación particular se logra a través del razonamiento crítico. 

El razonamiento crítico en la medicina es un proceso en el cual el profesional de la atención sanitaria evalúa la situación, el paciente y los recursos disponibles. Analiza la situación, desarrolla un plan de acción, lo aplica, reevalúa y decide los cambios necesarios durante el trayecto. En otras palabras, el razonamiento crítico consiste en cómo proporcionar de la mejor forma los principios de atención que el paciente precisa, basándose en las circunstancias reales observadas por el profesional. 

Las normas para la atención del paciente deben flexibles, el razonamiento crítico precisa esa flexibilidad porque los pacientes son únicos. Aquí es donde observamos que los protocolos rígidos e inflexibles, que implican una memoria mecanizada en la mayoría de los pacientes no son beneficiosos. Los protocolos deben servir de pautas para equilibrar el proceso del pensamiento pero no son definitivos e inviolables. 

A veces escuchamos frases como: “paciente con GCS de 8 o menos debe ser intubado” La frase no es del todo incorrecta, pero es rígida e inflexible, y su aplicación mecánica puede llevar a errores fatales para el paciente. Por lo tanto: ¿Y si la posición del paciente no me permite realizar la maniobra?, ¿Y si las lesiones maxilofaciales impiden la IOT? ¿Y si no tengo la debida experiencia? ¿Y si el laringoscopio no tiene pilas o la bombita se quemó? ¿Intento de todas formas la IOT? o aplico el razonamiento crítico y tomo las decisiones apropiadas para ese paciente en ésa situación. 

La filosofía del programa PHTLS consiste en que cada situación y paciente es diferente. El PHTLS enseña la importancia de una sólida comprensión de la materia y las habilidades necesarias para llevar a cabo las intervenciones necesarias. Los juicios y decisiones tomadas en el lugar del incidente deben individualizarse para las necesidades del paciente específico que se está atendiendo en la situación específica. 

Múltiples pautas internacionales definen que el proceso de valoración de un paciente traumatizado comienza con el ABCDE. Sin embargo si el paciente está en shock debido a una hemorragia externa activa, el paso inicial adecuado sería colocar un vendaje a presión o un torniquete en la zona del sangrado. El razonamiento crítico permite reconocer que el hecho de seguir las prioridades ABCDE puede llevar a tener un paciente con la vía aérea permeable pero exanguinado, por lo tanto el control de la hemorragia es el paso inicial más apropiado. 

El razonamiento crítico permite conocer también que si la presión directa o el vendaje compresivo no funcionan para detener el sangrado es preciso hacer algo más, y la aplicación de un torniquete es el mejor paso siguiente para detener la hemorragia. 

El arte y la ciencia de la medicina, el conocimiento de los principios y la adecuada aplicación de las preferencias llevarán a un resultado anticipado consistente en la mejor atención posible para el paciente en las circunstancias en la que se proporciona la atención. El proceso de atención de los politraumatizados es uno solo y tiene varias fases: fase prehospitalaria, fase de reanimación en el hospital, fase de estabilización y atención definitiva y la fase de resolución y rehabilitación a largo plazo. Todas estas fases utilizan los mismos principios de atención al paciente en cada paso. Los pasos del razonamiento crítico continúan desde el momento de la lesión hasta que el paciente vuelve a casa. 

El profesional de la atención prehospitalaria está directamente involucrado en la fase inicial, pero debe pensar más allá de la situación actual y estar al tanto de todo el proceso para poder ofrecer una atención ininterrumpida al paciente conforme el paciente se desplaza a través del sistema. 

El razonamiento crítico permite tomar decisiones con base en el conocimiento de todo el incidente ya que este se encuentra delante de usted. La situación es única. El paciente es único. Las respuestas son suyas. La responsabilidad es suya. 

“El destino de los heridos yace en las manos de aquella persona que aplica la primera gasa.” Dr. Nicholas Senn (1844–1908) 

Fuente 

Manual PHTLS 7ª edición , 2012